抑郁症当前在中国已经是非常流行的名词。虽然很多人对这个所谓疾病有强烈的病耻感，但我们也经常会听一些明星或公众人物宣称自己得了“抑郁症”，并很勇敢地在大众媒体上做一些科普工作，希望大众能重视自己的心理健康状态。世界卫生组织（WHO）也曾经做过一个宣称片“我有一只名叫‘抑郁症’的小黑狗”，描述了“小黑狗”给一个人生活带了的痛苦，但寻找专业人士帮助后逐渐接纳和拥抱“小黑狗”，开始美好新生活，并呼吁大家在困难的时候要及时寻求帮助。
在20世纪70年代，医学界曾掀起有关生物医学模式必须转变的大讨论，提出必须建立一种新的生物-心理-社会医学模式。但是，直到12世纪的今天，生物医学模式还是主导着精神卫生专业的工作，特别是脑科学和基因工程研究的崛起，给我们的幻觉好像生物学的研究可以解决一切精神心理问题，大部分的关于抑郁症的科普也非常生物学取向。
所以，作为一名精神科医生，我想从生物-心理-社会不同的层面去聊抑郁症，同时也聊聊哀伤，特别是在这个清明时节。
关于抑郁症病情的科普非常多见，我们简单描述它主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。从所谓疾病的角度，特别需要注意的是，抑郁症在不同的年龄阶段和文化程度水平的群体可能表现不大一样。
⊙儿童抑郁症很多时候表现为情绪易激惹，也就是孩子的脾气变得暴躁和不稳定；
⊙老年人大多会表现出诸多身体不适或睡眠障碍，很难用言语表达自己的情绪；
⊙都市高学历的白领会容易出现“微笑抑郁症”，他们常常为了维护自己在别人心目中的美好形象，刻意掩饰自己的情绪，强颜欢笑，表面看起来都蛮好，但内心非常痛苦。
这些病人到专科的就诊率更低，得到系统治疗的可能性也就更小一些，给他们的生活带来的影响很大。
生物学的角度会认为病人抑郁症发作和遗传因素、大脑内的神经递质（5-HT、NE、DA、Ach、GABA）、神经内分泌失调等因素有关。虽然这些都是研究假说，但在临床上大部分病人用抗抑郁药治疗都可以取得比较满意的效果。所以，遗传易感性、生化改变对病人的影响也是不容忽视的。遗憾的是单纯药物治疗，很多病人的远期疗效也不大理想，而且停药复发率比较高。
所以，我们会怀疑抑郁症病人体内的生化改变，可能是和情绪状态的变化是一种平行的伴随状态。
也就是说，病人的情绪变化和生化改变都在发生，但不存在因果关系。可以设想，我们直接用药物干预身体，作为精神、心理状态改变的物质基础改变了，一般也会影响到精神状态的改变。但是，如果没有去尝试理解作为一个人他情绪低落背后的影响因素，这些情绪低落就很容易再发作起来（特别是在停药后）。不过，我们必须强调，生物医学的干预对抑郁症治疗是非常重要的，特别是对有自伤、自杀倾向或对工作、生活影响很大的病人，药物或其他的物理治疗的干预，可以比较快地让病人好起来，先脱离危险或恢复部分社会功能，也为后面怎么理解病人的情绪低落或系统的心理-社会干预奠定基础和保障。
谈到抑郁症病人的心理影响因素，我们不得不重读精神分析学派创始人弗洛伊德的经典论著《哀伤与忧郁》，他在这篇论文的开篇便提出“通过与正常的哀伤感相对比来阐明忧郁的核心特点”。我们每个人都有分离和丧失的体验，从出生、断奶、上学、离家到亲友离世等，一路走来一路哀悼，也是让一个人成长和独立的过程，但如果某些分离或丧失让人没有能力去哀悼（丧失感太强烈或个体没有哀悼能力），抑郁症可能便从此发展起来。我们再回到弗洛伊德的论述去区分哀伤和忧郁。弗洛伊德认为哀伤和忧郁都是人对丧失所爱而做出的反应，也都涉及到“严重的远离对人生的正常态度”。
忧郁指的是“一种深刻痛楚的沮丧，（让人）弃止了对一切事物的兴趣，失去了爱的能力，不能做任何事情，甚至自尊心降低到了一种自我责备、自我谩骂的程度，而且最终发展到幻想自己将会受到惩罚。”弗洛伊德指出，哀伤也具有大致相同的特点——除了一个不同点之外：“自尊心上困扰”（这个导致抑郁最核心的问题，弗洛伊德一开始便提出来了）。
哀伤是人对面丧失正常的心理过程，一般来说一段时间后都会好起来。但如果这丧失严重伤害个体的自尊心或者个体本来存在明显的自尊心上的困扰，面对丧失的时候就没法哀悼而发展成忧郁。
这在我们临床上很多见，有些和羞耻感有关的丧失（因伤害到患者的自尊心），比如有些文化禁忌、侵略战争、政治运动等带来的丧失，个体或群体都往往很难去哀悼，这导致一系列的复杂的抑郁反应（见G先生的案例分析）。另一方面，这个视角我们也容易理解到临床上一些“无明显诱因下的抑郁发作”，患者本身存在很明显的自尊心上的困扰，在一些特殊时期或特殊的情境下，自己或旁人看起来很微小的事情，极端点的例子比如感受到别人不大友好的眼神，患者会觉得自尊受到伤害，但又完全没法用言语表达出来而导致抑郁发作。
案例1
Z先生多次无明显诱因下抑郁发作，在深度心理治疗中，我们谈到他会因为妻子让他早点休息感到被要求，或他觉得妻子对他的病痛状态嫌弃的表情里感到自己一无是处。他感受到自己自尊心的脆弱，会担心自己满足不了妻子的要求或觉得自己不好而情绪陷入低谷。而这种感觉像是从小他要努力满足父母的要求，并且，他一旦有点不好的感觉，他就能感受到父母的不耐烦和嫌弃，但他说不清楚为什么。
关于这种上述无明显诱因下的抑郁发作，也反过来再区分抑郁和哀伤。在忧郁症的治疗中，患者和治疗师甚至可能都不知道患者究竟失去了什么，即使在忧郁症患者意识到他是因为丧失了亲友而忧郁的时候，“他知道失去了谁，却不知道他内心失去了什么”。弗洛伊德认为这一点暗示我们，忧郁在某种意义上与客体丧失时从患者意识里流失掉的东西有某种关联。在哀伤中，变得困窘空洞了的是这个世界，而在忧郁中，空洞困窘的是自我本身。弗洛伊德对认同的机制论述的比较复杂，我们可以简单理解为这种自尊心受挫的空洞感（客体丧失），需要将（固着）贯注在客体上的能量撤回到自我身上来填补。忧郁症患者所展现的自我是没有价值的，无能无功，他自责自罪，在每个人面前都自惭形秽，甚至把自己的过去也全都否定了，宣称自己从来都不怎么样。在这种状况下，主体的我无限期地攻击客体的我，这种攻击将自我消耗殆尽。我们可以看到患者的一部分自我起来反抗另一部分自我，以批判的态度审载它，并且把它作为自己的客体，像那个失去的客体一样。丧失客体的痛苦体验（哀悼的过程）因忧郁症患者和客体产生认同而短路。由此，他也否认了与客体之间的分离；客体就是我，我就是客体。丧失客体的事实就这样不复存在，一个外部的客体（丧失的客体）被一个万能的内部客体（与客体认同的自我）所取代。对客体的内化，是客体永远成为忧郁症患者的俘虏，以此同时，也使忧郁症患者永无休止地成为客体的俘虏。
案例2
Q女士在女儿自杀后半年余到心理科门诊咨询，她觉得自己不是个好母亲，天天在忙碌着照顾外孙但没有照顾好自己女儿，女儿多次暗示她不想活了她都不知道。她在治疗室里大声痛哭，突然停下来问我女儿会不会回来？Q女士称她觉得女儿没有死，是出差了没有回来，称要去找女儿。同时，她反复强调自己有罪，自己不是个好母亲，自己没用，她该受到惩罚。
忧郁症患者会经历一种冲突。一方面，他希望自己能活在无可挽回的丧失和死亡的现实所带来的痛苦中；另一方面，他又希望能将丧失的苦痛和死亡的消息淹没殆尽。与忧郁症患者不同，能够哀伤的人成功地把自己从生与死的挣扎中解放了出来：“哀伤促使自我用宣布客体死亡的方式来放弃客体，给了自己继续生活的动力。”哀伤，犹如潮来潮往，个体在痛苦间隙尚表现如常，但忧郁则像漫长冬日，贫瘠、毫无生气。哀伤可能会随着情绪的缓解而逐渐平复，但抑郁却始终萦绕于心、绵延不绝。
我们在以上把忧郁和我们每个人都体验过的哀伤情绪做细致的比较，读者会比较容易理解忧郁情绪的体验及其起源。当代精神分析家在这些基础上有更多的探索和发展，Blatt探索了不同抑郁状态个体的内部体验和治疗需求。其中一种抑郁状态是“我不够好，我有缺陷，我自作自受，我就是罪恶（‘内射’型）”。另一种抑郁状态是“我很空虚，我很饥渴，我很孤独，关心我吧。（‘依赖’型）”。我们可以假设在儿童早期个体怎样形成这些抑郁特质的。儿童需要依赖他人才能存活的，如果他们必须依赖的客体并不可靠或不坏好意，儿童就必须在接受现实和否认现实之间做出选择。若选择接受，可能会因此而觉得生活空虚而无意义，长期陷入缺憾、渴求、徒劳以及绝望的感觉，这便是情感依赖型抑郁。反之，若因为无法生活的恐惧中而选择否认，就只能将抱怨转向自身，然后期待通过独善其身来改变命运。即认为：如果能够足够优秀、斩尽私念、克己奉公，生活就能柳暗花明，这便是内射型抑郁。在临床上，患者大多倾向于现在毫无理由的自责（否认），而不愿承认自己的无能为力（接受）。
案例3
M先生，帅气，曾经在工作上很出色，但因受困于情绪低落多年没法去工作，在经过很长一段时间药物治疗疗效不理想后想尝试心理治疗，他初始访谈时谈到小学时父亲逼他去学游泳，那时候特别苦，冬天游不动了，身体都要冻僵的感觉，而且游泳的时候在水里哭也哭不出来，但回家也没法和父母说他的难受，他没法理解父母为什么要这样，只能认为是自己不够好。他汇报了一个梦，梦见“我儿子掉到了水里，我要去救他，但我还在算着儿子掉下去多久了，在那个高度救他，最后儿子救上来，已经没有气了”他觉得这个梦特别恐怖。
M先生的心理治疗比较困难，他内心否认了父母对他的严厉要求和忽视，认为是自己不好，而且一切只能靠自己，甚至对治疗（或治疗师）也没法提出要求，或许是他脆弱的自尊心影响着他，或许他觉得没有人会帮助到他。M先生觉得自己的聪明、理性可以救自己，但结果还是没有救成，虽然恐怖但他很难真正向别人求助。在治疗中，他觉得很难过时在我面前哭出来会特别难堪，而当我们讨论可能的治疗计划时，他很怀疑治疗效果，而且对治疗的进展非常犹豫。从M先生的案例也可以看出他在拒绝哀悼，如果他承认了父母曾经对他的“暴力”会伤害了他的自尊心。而我们下面要讨论了另外一些社会、临床现象，自尊心也是最核心的问题。
有学者称，从统计数据看中国的抑郁症发病率增长了120倍，呈爆发式增长。这些数据听起来很吓人，现在被诊断为抑郁症的人确实很多，除了发病率增长之外，还有很多影响因素。根据美国凯博文教授80年代在湖南的研究，精神科门诊被诊断为抑郁症只有1%，而被诊断为神经衰弱、神经官能症、神经症性障碍的病人总共高达57%。而凯博文认为，表现为神经衰弱或躯体化障碍的相当一部分病人，可能就是抑郁症，这些人本来就存在。另一方面，随着我国精神医学发展，抑郁症作为一个标签，被医生和大众所认识和接受。加上药物治疗方面取得的成就及医药公司和一些专家们合力推广，这个病就流行起来。抑郁症作为一个流行病，对社会的影响是利是弊现在还不好说，但我们希望借用抑郁这个符号，来理解近代中国社会、文化的创伤对群体及个体心理的影响，但这是个非常宏大的话题，在这里我们可能只谈到某一个小点，甚至难免会有些偏颇，但我们只求引出一些讨论，后面更多的研究和论述留给大家一起努力。
近代中国经历了100多年外族入侵凌辱史，民族自尊心一次次被无底线地践踏，灾难一个接着一个，中国老百姓“来不及哀伤”。新中国成立后，整个国家和民族没有去哀悼曾经的屈辱史，而继续热火朝天的政治运动，虽然取得了一些成就，但这些导致的创伤大家也都是知道的。一方面可能是文化的影响，我们不善于用言语去表达情绪；另一方面，我们的自尊心受打击太严重了，没法面对这个残酷的现实。这种现象和德国学者描述的德国人在二战后“无法哀伤”很类似，而且中国社会也表现为极端的躁狂。以文革为代表的政治运动是疯狂的；80年代以后，中国社会开始的以经济建设为中心，创造了一个又一个奇迹，也是疯狂的。另外，有一大批人被诊断为神经衰弱和慢性疼痛等躯体化症状，并渐渐演变成我们现在高发病率的抑郁症。但面对这些复杂的历史、文化创伤，病人的精神症状也很复杂。
案例4
G先生，50多岁，在他父亲去世后他情绪低落更加明显前来门诊咨询，他称自己一直想着父亲承受的不公，虽然父亲在文革中被打倒的罪名被平反了，但他还是不停地找父亲的老单位或相关部门给说法。G先生还有很多躯体不上的主诉，他经常会觉得身体不适而需要就医，而且他有很典型的“肝掌”，但肝功能等检查都是正常的，去看过中医，效果也不理想，很无能为力。G先生的爷爷奶奶家族当年本来有很多土地，但作为先进分子，爷爷到外求学后参加了革命，爷爷和奶奶都是当年的地下党，爷爷在干革命的过程中牺牲了。G先生的奶奶拉扯着孩子们长大，但在土改的时候被认为是地主婆而被打死。G先生父亲在文革的时候也因成分是地主而被批斗，一家人下放劳动等，让患者一家都感觉备受凌辱。G先生的治疗的依从性不大好，他抑郁情绪好点的时候，他会渐渐开始转变到另外一个极端，他不想来见我，他一边宣称在自己一无所有，同时又说自己在忙着一个大事业，一个和马云的阿里巴巴一样影响全世界的大公司，他每天拿着手机在微信群里发“广告”，幻想着有一大群人围着他转，都在忙碌地工作，他精力充沛一段时间，思考很多事情，然后精疲力竭，最后崩溃了再跌入抑郁、身体不适……
像G先生这样的案例在临床上非常多见，哪些长期服药大量精神科药物，疗效又不理想的老病人，如果我们有时间和他们谈谈，他们的故事也许就浮现出来，我们才有机会去了解他们的苦痛及给他们空间哀伤。而且，像G先生这样家族或个体经历了复杂的丧失而没法哀悼的病人，他们很多时候会启用躁狂防御（临床上极端的表现是双相障碍），病人多用否认和付诸行动的防御机制，像似醉酒后的狂欢。在心理治疗中我们对这样的病人很矛盾，我们能感到他为了逃离痛苦的情境可能给自己的生活造成更多的痛苦想去唤醒他，但又能感受到他自尊心的脆弱和无奈，很想去支持和保护他。
我们从生物医学谈到了社会、历史文化事件对人的影响。关于抑郁症，它即是一个精神医学的诊断名词，也是某些社会、文化现象的标签。从精神分析的角度理解，我们会认为哀伤的能力，也就是一个人的自尊心是否存在困扰会直接影响抑郁症的发生和发展。当然，我们不能说这样的观点对每个病人都适用，一个人得了抑郁症，可能有多方面的影响因素，我们也接受其他视角的解释。在临床工作中，我们很难对每个病人都做心理层面的分析，但我们提出的哀伤重要性，不只是在临床工作层面，在社会、文化层面也是至关重要的。比如，我们清明时节的扫墓等一些习俗和仪式，就是对逝者的集体哀悼。但在很多时候，尤其是对当事人自尊心有很大冲击的丧失，这些哀悼习俗又被某些政治、宗教或文化禁忌所影响，而当事人没法顺利完成哀悼的过程，造成他们残留的体内的长久的伤痛。在此，我们会鼓励当事人放开禁忌去自由表达哀伤，哀悼的泪水像消毒液，会冲洗我们的伤口，并渐渐抚平她。如果一个人感受到自己哀悼的困难而陷入抑郁，我们会建议他接受治疗，我们觉得这样的病人在必要的药物治疗的同时，特别需要心理治疗，而且可能效果会比较好。我们总的治疗原则是保护病人的安全，维护他的自尊，在合适的时候鼓励他去哀伤。如果要突出我们心理治疗工作的重要性，我会认为在某个层面上，很多抑郁症的病人，只有通过哀伤，修复他的自尊，接纳自我，才能慢慢真正走出抑郁，拥抱当下的生活。
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抑郁症，也许就在你我身边
