进食障碍总论-DSM-IV

    在进食障碍的标题下，描述了两个重要而又明确的综合征：神经性厌食及神经性贪食。特异性较少的贪食性障碍当然也应涉及，如伴有心理紊乱的暴食。伴有心理紊乱的呕吐亦有简短说明。

    不含：厌食或无食欲NOS（R63.0）

          喂养困难及照管不当（R63.3）

          婴儿及儿童期喂养障碍（F98.2）

          儿童异食症（F98.3）

    神经性厌食是一种病人自己造成和／或维持的，以有意的体重减轻为特征的障碍。这一障碍最常见于青少年女性，男性青少年患此病者极少，临近青春期的儿童和将到绝经期的妇女也偶可罹及。在下述意义上，神性厌食构成了一个独立的综合征：

    （a）该综合征的临床特征容易识别，医师间诊断的一致性很高；

    （ｂ）随访研究显示，在未恢复的病人中，有相当数目的患者继续以一种慢性形式表现出同样的神经性厌食的主要特征。

    尽管我们仍不清楚神经性厌食的根本原因，但越来越多的证据显示，社会文化及生物学因素间的相互作用对其发病有影响，特异性较低的心理机制与人格的易感性的作用也应考虑。该障碍伴随有不同程度的营养不足，引起继发性内分泌及代谢的改变，及躯体功能的紊乱。至于这种特征性的内分泌障碍是完全起因于营养不足，和引起营养不足的种种行为（如挑食、运动量过度、体内成份改变、引吐、导泻及其所导致的电解质紊乱）的直接后果，还是有其它未知因素的参与，目前尚无定论。

    诊断要点

    为了确诊，下列条目是必备的：

    （a）体重保持在至少低于期望值15％以上的水平（或是体重下降或是从未达到预期值），或Quetelet’s体重指数为17 5或低于此值。青春期前的病人可以表现为在生长发育期内体重增长达不到预期标准。

    （ｂ）体重减轻是自己造成的，包括拒食“发胖食物”，及下列一种或多种手段：自我引吐；自行导致的通便；运动过度；服用食欲抑制剂和／或利尿剂。

    （C）有特异的精神病理形式的体象扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，病人强加给她／他自己一个较低的体重限度。

    （d）包括下丘脑一垂体一性腺轴的广泛的内分泌障碍：在妇女表现为闭经；在男性表现为性欲减退及阳萎。（一个明显的例外是厌食症妇女接受激素替代治疗，最常见的是口服避孕药时，出现持续性的阴道流血）。下述情况也可以发生：生长激素及可的松水平升高，甲状腺素外周代谢变化及胰岛素分泌异常。

    （e）如果在青春期前发病，青春期发育会放慢甚至停滞（生长停止，女孩乳房不发育并出现原发性闭经；男孩生殖器会呈幼稚状态）。随着病情恢复，青春期多可正常度过，但月经初潮延迟。

    鉴别诊断

    如果伴有抑郁或强迫症状，或人格障碍的特点，会使鉴别有一定难度，也许需要一个以上的诊断编码。青年人躯体因素所致的体重下降必须加以区分，包括慢性消耗性疾病，脑肿瘤，肠道疾患如克隆氏病或吸收不良综合征。

    不含：无食欲（R63.0）

          心因性无食欲（F50.8）

    该术语应用于描述那些缺乏神经性厌食（F50.0）的一个或多个关键特征如闭经或显著的体重下降，但除此之外却表现出相当典型的临床相的患者。可在综合医院的精神科会诊或基层卫生保健中见到这类人。那些存在全部特征症状但程度较轻的患者最好也使用这一术语描述。这一术语不能用于类似神经性厌食却是已知的躯体疾病所致的进食障碍。

    神经性贪食是一种以反复发作性暴食及强烈的控制体重的先占观念为特征的综合征，导致病人采取极端措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。这一术语应限定在与神经性厌食相关的一类障碍内，因为二者精神病理相同。年龄及性别分布类似于神经性厌食，但发病年龄稍晚一些。这一障碍可被视为持续的神经性厌食的延续（尽管相反的次序也可能出现）。当以往患厌食症的病人开始出现体重增加，月经也可能恢复，显示病情改善，然而随后便出现一种恶性形式的暴食及呕吐。反复呕吐会导致机体电解质紊乱和躯体并发症（手足搐搦、癫痫发作、心律失常、肌无力），及随后体重的严重下降。

    诊断要点

    为了确诊，下列条目是必备的：

    （a）持续存在进食的先占观念，对食物有种不可抗拒的欲望；难以克制的发作性暴食，病人在短时间内吃进大量食物。

    （ｂ）病人试图以下列一种或多种手段抵消食物的“发胖”作用：自我引吐；滥用泻药；间断禁食；使用某些药物如食欲抑制剂，甲状腺素制剂或利尿药。当糖尿病患者出现贪食症时，他们可能会无视自己的胰岛素治疗。

    （C）精神病理包括对肥胖的病态恐惧，病人为她／他自己制定了严格的体重限度，它远低于病前合宜的或医师认可的健康的体重标准。病人多有（但并非总有）神经性厌食发作的既往史，两者间隔从数月至数年不等。既往厌食症可能表现得很充分，也可能以轻微潜隐的形式表现，如中度体重下降和／或短暂停经史。

    包含：贪食症NOS

          神经性食欲亢进

    鉴别诊断：神经性贪食必须与下列情况鉴别：

    （a）导致反复呕吐的上消化道障碍（无特征性精神病理）；

    （b）人格的普遍异常（进食障碍可能与酒精依赖及轻微违法行为如扒窃并存）；

     （C）抑郁障碍（贪食病人常常体验到抑郁症状）。

    该术语应用于描述那些缺乏神经性贪食（F50.2）的一个或多个关键特征，但除此之外却表现出相当典型的临床相的患者。它最常用于描述那些体重正常甚至超重，却伴有暴食后呕吐或导泻的典型周期的一类人。与抑郁症状并存的部分综合征并非少见，然而如果抑郁症状已单独满足了抑郁障碍的诊断，那么两个诊断分别成立。

    包含：正常体重贪食症

    作为对苦恼事件的反应，并导致肥胖的暴食应在此编码。丧亲、意外事故、外科手术及引起情绪苦恼的事件后，都可能伴有“反应性肥胖”，在具有发胖倾向的人身上尤其如此。

    如果肥胖是心理紊乱的原因，不应在此编码。肥胖可引起个体对他／她的外表的敏感，并使其在人际交往中缺乏自信，对体型的主观评价可能有夸大。作为心理紊乱原因的肥胖应在诸如F38.－（其它心境（情感）障碍）， F41. 2（混合型焦虑和抑郁障碍），或F48. 9（非特定的神经症性障碍）等处编码，再加上ICD－10中E66.一中的一个编码，以指明肥胖的类型。

    如果肥胖是由于长期服用抗精神病药或抗抑郁剂或其它种类的药物治疗的副作用所引起的，也不应在此编码。但在E66.1（药物所致肥胖）及ICD－10第二十章（外在原因）的附加编码中，可标明这种药物。

    肥胖可能是节食的动机，而节食又可造成轻度情感症状（焦虑、不安、乏力及易激惹），或者更为罕见的会导致重性抑郁症状（“节食性抑郁”）。F30－F39或F40－49中的适宜编码可以用来覆盖上述症状，以F50. 8（其它进食障碍）指明节食，加上E66.一的编码，指明肥胖的类型。

    包含：心因性暴食

    不含：肥胖（E66.-）

          多食NOS（R63. 2）

    除了神经性贪食症的自我诱发的呕吐以外，反复呕吐可见于分离性障碍（F44.一疑病性障碍（F45.2），呕吐是其躯体症状之一。怀孕期情绪因素也可导致反复恶心与呕吐。

    包含：心因性妊娠期剧吐

          心因性呕吐

    不含：恶心及呕吐NOS（Rll）

    其它进食障碍

    包含：成年人非器质性原因的异食症

          心因性无食欲

    进食障碍，未特定