现实疗法之适用对象及操作步骤

  一、适用对象

现实治疗法适用于个别咨询、婚姻与家庭治疗、团体咨询、社会工作、教育、危机干预、矫正与康复、机构管理以及社区发展等方面的短期辅导。此理论受到学校、矫正机构、一般医院、精神病院、以及戒毒治疗中心等的欢迎。大多数的国防部诊所在处理药物滥用与酗酒者时，也都采用现实治疗法。

　　现实疗法适于“任何有心理问题的人，包括轻微的情绪困扰到严重的精神退缩”；对象不分男女老幼，而唯一的限制是治疗者的技术水准。包括：处理离婚的问题、治疗沮丧的当事人、协助酗酒者找寻新生活、帮助自杀过的青少年发展生活目标、协助严重残障者、协助智能不足者学习担负责任、提供校长协助老教师、提供学校老师与咨询员帮助学生的各种方法等等。大都能有效地帮助当事人检查其生活，并协助其设计出各种建设性的行为方式。

　　现实疗法还可应用于各种不同族群的人们身上，包括：儿童、青少年、乱伦受害者、受虐儿童、服过刑期之人，以及饮食异常者（例如，肥胖症、厌食症者）等等。

个案举例

　　格拉塞把现实治疗界定为由治疗环境和改变行为的特定方法构成的咨询循环。通过咨询，建立了一种朋友般的关系，在后期这种关系得到了强化。这个关系促进了特定方法的应用。环境和过程的结合由现实治疗的8个阶段组成，格拉塞（1980，1981）把它称做步骤。步骤含有相继的过程的意义，格拉塞（1986）试图提出一种循环的方法，根据咨询环境不同，在这个方法的前后调节。现实治疗的过程如下：

　　建立友好的环境。这个友好环境的建立过程是在现实治疗的一开始就开始了的，并且要贯穿整个过程。
　　探索来访者的希望、需要和知觉。
　　探索来访者的整体行为，特别是行为的“做”的部分。
　　计划如何改变行为。
　　得到来访者对计划的评价。
　　不接受对计划失败的借口。
　　治疗师不批判、不辨论、也不处罚来访者。
　　治疗师不放弃来访者，不断支持他。
　　下面我们用一个部分是假设的例子说明这个过程。

　　1.友好的关系

　　现实治疗的开始就是治疗师认真地努力建立友好关系，并且在整个咨询过程中继续这个努力。格拉塞（1972）必须显示出自己对来访者的关心，并且显示出自己愿意和来访者谈任何值得改变的事情。正如Bassin（1993）所说，“现实治疗家是温和的、友好的、人情味的、乐观的和诚实的”。这个态度使来访者可以信任咨询师。这样，来访者可以满足归属的基本需要（格拉塞，1981）巩固治疗关系。作为这一步的一部分，治疗师需要适当暴露一些自己的信息，用第一人称来鼓励来访者的投入（Bassin，1993）。即使是在关系一开始，治疗师的重点就是在行为上而不是在感受上。不过治疗师也倾听来访者的感受，这是对来访者的关注。

　　在解释现实治疗的过程时，Wubbbolding（1988）讲述了建立友好和关注的关系的几个要点。他说，首先要注意行为：用一种开放的、接纳性的姿势坐着，眼神和来访者保持接触，偶尔意译来访者的话。对咨询关系很重要的还有礼貌、热情和真诚。为了现实治疗成功，为了积极的改变能够发生，必须要坚持纪律和责任。一方面要礼貌热情，另一方面要坚定地坚持纪律和规矩，Wubbbolding认为这两者之间没有矛盾。当来访者违反纪律时，例如违反学校、医院和管教机构的制度，现实治疗家不判断和谴责这个行为，而把它看作来访者满足需要的方式。在咨询关系开始时，当有适当的机会时，治疗师会表明自己也不是无懈可击的，也是脆弱的。

　　除了这些促进关系的行为，Wubbbolding还描述了以后咨询过程中的咨询行为。治疗师倾听并关注各个主题，如抑郁、自我挫败、人际矛盾等。治疗师也倾听那些隐喻性的语言如“我是个隐身人”。主题和隐喻是对下一步的计划和设计、实施过程有用的资料。确定主题有助于确定咨询的重点和需要的改变。下面治疗师要关注来访者的需要和希望有的改变。“你想要什么？”这个问题可以多次问，让来访者和治疗师一样对咨询的目标有清楚的感觉。来访者会谈到他们对自己、家庭、朋友、工作治疗师的期望。对那些别人（家人、教师和法律机构）送来的人，要问他们自己的期望，这个期望和别人对他的期望往往是不同的。当来访者有了一个决定后，就可以开始做改变。

　　艾伦的例子可以作为咨询中友好的接触和发展关系的例子。艾伦是一个20岁的华裔美国大学生，他的父母是台湾人。他现在是大学2年级下学期。他的问题是不喜欢他的专业而且朋友很少。他的朋友都是以前中学的，大学里没有，他住在家里，到学校时往往课已经开始了。他希望有约会，但是他没有约谁。他说他很郁郁寡欢。在咨询的一开始，咨询师很认直地倾听艾伦的话。在倾听中，害怕和消极的主题多次出现。

　　艾伦：我好像什么也做不了。我陷在泥里，不能自拔。
　　咨询师：听起来你想摆脱。可能我们有一个拖车把你拖出来。我不是拖车，但是我可以帮助你出来。
　　艾伦：你说我能好？
　　治疗师：我能。你需要的东西很多，我们可以一起找办法得到。

　　在艾伦谈话时，咨询师使用了一些轻度的幽默。他愿意帮助摆脱，这表明他关心艾伦。治疗师使用（第一人称）表明了这一点，治疗师支持了来访者使用的隐喻“我陷在泥里”。

　　在第一阶段末尾，艾伦把他的抱怨转化为愿望、需要和知觉。他希望找到满意的生活道路。他希望找到真朋友，而不是只是想搭车的人。他想约会而且在和女孩子一起时也更自然了。在关于搭车的人。他想约会而且在和女孩子一起时也更自然了。在关于需要上，他希望通过友谊和恋爱得到更多归属感。他希望在和人交往时更自信，更敢于开始和维持与男性或女性的关系。咨询师意识到在艾伦的生活中缺少快乐活动，比如体育运动。除了谈友谊和事业，他总是谈想要有台球、游泳和车上的工作。咨询师帮助艾伦检查自己的照片簿，看他的需要是否满足了。然后开始帮助艾伦满足自己的需要。

　　 2.探索整体行为

　　正如前面所说，整体行为包括做、想、感受和生理活动。现实治疗要改变一个人的生活、控制一个人的生活靠的是做。实际上，这一点非常重要，所以用个案讲现实治疗的第一本书的名字是《你在做什么？》（格拉塞，1980）。现实治疗要知道一个人在做什么。例如，如果来访者的父母是酗酒者，检验酗酒对孩子的影响是有用的，但是重要的是关注这个来访者面对酗酒的选择，而不是指责父母过去的酗酒行为。在决定“来访者做了什么？”时，最好问“发生了什么”？“谁在”？“什么时候发生了”？“你说了这个后发生了什么”？这些问题可以帮助界定来访者的“照片”和知觉。以后，治疗师重视和关心如何行动并满足来访者的需要。这些会引起来访者知觉的变化和感受的变化。

　　当艾伦谈了他所做的事情后，我们发现他一天的活动有一个模式。他这样描述自己的一天。

　　艾伦：8点半离开家去学校。
　　治疗师：自己开车去？
　　艾伦：不，昨天是我开车波尔搭车。在周四一般是他开车我搭车。
　　治疗师：在车上做了什么？
　　艾伦：我们听收音机。我们一般不说话。
　　治疗师：然后你做什么？
　　艾伦：停好车去社会学教室，然后去英语教室，以后吃午饭。
　　治疗师：吃什么？在吃午饭时做什么？
　　艾伦：我一般是在英语教室边的咖啡屋吃饭，我总是带饭盒，一般15分钟吃完，然后学习，下午1点上课。

　　治疗师倾听了艾伦做的事情，和谁一起做，在哪里做，什么时候做。对艾伦来说这是不满足的行为，因为它不能满足归属的需要、权利的需要和快乐的需要。咨询师继续问他的生活和其他部分，发现他所做的事情。孤独地做事情这个主题重复出现。

　　3.评估行为

　　评估这个词压缩了就是评价。要让来访者对自己的行为做价值判断。通过有技巧的询问，治疗师帮助来访者做自我评估。价值判断是由来访者做，不是由治疗师做。有时来访者会漫不经心地评估自己的行为。治疗师和来访者认真评估行为和行为的结果是很有意义的。

　　Wubbbolding建议提下面这些问题。

　　你的行为对你有帮助还是有害？例如，一个因早退而受罚的学生说：“我的行为对我有帮助，我想离开就离开学校这样就可以抽烟。”然后，治疗师帮助来访者评估，为抽一只烟而受处罚是不是值得。这个问题帮助来访者在各种情境下评估自己行为的效果。你这样做，得到了你需要的东西了吗？这个问题帮助来访者评估行为并看这个行为是否值得。这使前一个问题更明确化并使行为的评估更容易。例如，离开学校去抽烟，这个学生只能在一小会儿时间中得到自己所要的。你违反纪律了吗？这个问题帮助来访者见到自己的需要和别人的需要的关系。这个问题帮助他们意识到他们做了什么。

　　你的需要现实吗？评估需要的现实性可以帮助来访者决定是否要坚持这样的行为。回到抽烟的例子上，他会发现自己要抽烟就离开教室，这是不现实的。

　　这样看这件事有什么好处？给出了来访者选择其他行为的方法。在我们的例子中，抽烟者可以用另一种方式看离开教室抽烟的行为，这也可以帮助他们关注他们和教师、学校管理者的关系。

　　这样一些问题可以帮助来访者评估他们现在的行为的效果。当一个关心你的治疗师问这些问题时，询问会引起深思熟虑的内在改变。这些问题帮助来访者更有责任。

　　艾伦的咨询师帮助他评估自己的行为，方法是问他一些问题。比如“你是否违反纪律？”这个问题没有问。其他问题都问了。

　　治疗师：你自己吃午饭有什么好处？
　　艾伦：不，没有好处。我感到孤独。我不喜欢吃午饭的时候。
　　治疗师：你在你的时间中做了什么？
　　艾伦：读一些英语文章。我想我可以做一些更好的事情。
　　治疗师：你没有得到你想要的东西？
　　艾伦：没有，我更愿意和别人交谈。

　　4.计划做得更好

　　评估完之后，下一个问题是应该怎么做。计划中包含做一些事情的细节。例如，如果我的计划是明天5点半起床，我的计划就要包括找一个闹钟，放在那里，预设到什么时间，我醒后要叫醒谁等具体问题。计划应该能满足生理和心理的需要（归属、权利、自由、快乐）。在设计计划时，要简单具体。现实治疗建议来访者做很可能成功的计划。

　　完成计划的责任在来访者，而不是其他人。“如果我哥哥叫醒我，我就5点起床”，这属于差的计划，我必须有控制地在5点能起来。计划应该是积极的，是和做某件事情有关，而不是和不做某件事情有关。和“我明天不抽烟”相比，更好的计划是“我要做3个特别想做的事情，这样我就可以控制我对抽烟的渴望”。个体通常选择重复的计划，例如，选择一周锻炼4次就需要重复的计划。如果锻炼很有趣，而且不需要依赖别人的参加，这个计划就比较容易实现。同样，如果是计划明天做锻炼，和计划两周后做锻炼相比，这个计划比较容易实现。在选择能够满足他的归属需要的计划时，艾伦和治疗师拟定了几个计划，一个几乎是在周二、三、五和朋友一起吃午饭。他们讨论了邀请哪些朋友，在哪里和朋友会见，如果朋友不能参加怎么办等。另外，他们讨论了和朋友怎么说。当艾伦不知道怎么说的时候，他和治疗师做了角色扮演，扮演了怎么交流。他们讨论了和谁说足球，和谁说电影，和谁说选举。计划是每两天和别人一起吃一次饭。

　　5.实施计划

　　在实施中，最重要的问题是计划是否可行。现实治疗使用口头和文字的合约保证实施。文字方式的好处是它可以很明确地确定要做什么。附带确定如果没有按约定完成计划怎么办。

　　艾伦和他的咨询师有一个文字合约，确定艾伦要约乔和皮德吃午饭。对许多人来说，一个合约看起来像一个法律文件。艾伦和治疗师的合约不过是几句话，是在咨询结束前写在一张纸上的。他们讨论了如果艾伦不完成计划应该怎么办。他们决定如果艾伦完不成，艾伦就得带波尔上学一周，而不是以前那样轮流开车带对方。

　　这个循环的其他3个方面不是程序化的，是和咨询环境和关系有关。咨询师指导他们如何克服在整体行为的探索、行为的评估、做计划和实施计划上的困难。这3个方面体现了现实治疗的现实性，改变需要努力，不工作是不会改变的。现实治疗中不接受借口，不批评也不和来访者辨论，当来访者没有完成计划时也不放弃。

　　 6.不接受借口

　　正如Wubbolding（1988）所说，问“为什么”就意味着接受借口。治疗师应该忽略借口，关注于实施其他计划。表达对来访者的信心，相信他们可以改变，这是很有益的。讨论为什么没有完成计划不好，它会把注意力从控制上转移开，有时计划没有过错会成为合理的原因。有时是来访者不能控制的环境的原因。例如，艾伦的计划能不能实现和朋友的行为有关。如果是乔没有按约定做，治疗师还是要表扬艾伦按计划去做了。如果艾伦说，“我忘了叫乔了”，治疗师也不问“为什么你没有叫乔？”因为这样问就是询问借口。治疗师只是谈一个新的和朋友一起吃饭的计划。

　　7.无处罚和批评

　　如果来访者没有完成计划，治疗师就接受这个结果。如果假释犯违背誓言，法律会处罚他。治疗师不适合对没有过错的现实治疗过程的来访者批评、处罚和辨论。在格拉塞的观念中，批评是对教育和治疗过程的破坏。有时需要批评，但是批评要尽量少用，而且要对事不对人。格拉塞要区分错误行为的结果和对人的处罚。

　　如果艾伦没有按计划和朋友吃饭，最好检验一下没有按计划做的后果是什么，治疗师和艾伦应该再开始评估和制定计划。也许计划在下课后和朋友接触比在午饭时接触要好。然后，在更成功的情况下，艾伦再做一个和朋友一起吃午饭的计划。
　 8.不放弃

　　改变不是一个容易的过程。让过程做无效选择的来访者获得有效的控制不容易。如果这个人因酒后开车被捕，他还有酗酒闹事、暴食等许多问题，治疗师不要放弃。探索行为、评估行为、制定计划和实施计划的过程是反复循环的。当一次成功了，治疗师要鼓励、奖励来访者。

　　艾伦在治疗师帮助下给自己布置任务是合理的。和那些被禁闭的人、酗酒者和吸毒者相比，他的问题是很简单的。他可以设计几个在大学中交新朋友的计划，他可以和这些新朋友一起打台球和玩车。另外，他可以由朋友介绍认识一些女性。他可以在约会时更自然。当他可以满足自己的归属、权利和快乐需要后，就不再需要做计划了。在1周1次的4个月的咨询后，他每两周见两次治疗师，和他谈自己的学业和社交。因为他的进步明显，所以咨询情景是轻松的，气氛是友好的，有时分享故事，有时由咨询师对他成功地完成计划给出奖励。

　　这个案例简单而热情很容易成功，但是不要因此以为现实治疗很简单易用。现实治疗会使用一些技术。特别是在改变比较困难的时候，更需要使用技术。下面介绍这些技术。
未来走向

　　自从格拉塞在1962年提出现实治疗后，现实治疗的应用迅速增长。1967年在洛杉矶建立了现实治疗协会，1968年成立了对教师做现实治疗训练的分支－－教育训练中心。1973年现实治疗协会（现在是控制论、现实理论和有效管理协会）开始进行现实治疗家的资格认定。现在有超过4500位有资格的现实治疗家。在1981年，因为现实治疗家越来越多，国际的现实治疗家组织也成立了，在不同的城市开年会并分出了8个不同领域，每个领域有许多协会指导者。协会的重要功能是对现实治疗家的训练和资格认证。以及对现实治疗家的督导和继续教育。

　　要获现实治疗家资格，必须接受至少18个月的训练。训练包括一周的强化训练，6个月的督导下的实践还有6个月的实践。实践的督导让训练者进行一周的认定，训练者要证明自己理解了并会应用现实治疗。资格认定后，训练者可以得到现实治疗家认证书，许多被认证的人并不是心理咨询的治疗师，而且他们也不愿违反资格认证法。

　　在1987年格拉塞开展了对已认证的现实治疗家的认证，这是为让他们成为合格的督导者。做督导者必须有3小时的现实治疗和控制论的治疗录音，还要通过一个测验，以证明他们在这个领域的知识。现实治疗家和督导者的认证可以保证那些自然为现实治疗家的人真的具有技能。

　　现实疗法还可和其他理论一起使用。现实治疗的方法是很独特的，虽然有和其他心理治疗理论一起使用现实治疗的自由，但是这些理论必须适合现实治疗的理论框架。因为现实治疗重视行动，行为治疗的技术是适合现实治疗的。在现实治疗中很重要的奖励就对应着行为治疗的强化这一概念。角色扮演和示范技术也和现实治疗中的帮助来访者做计划相似。尽管现实治疗不是一种问题解决法，有时在现实治疗中使用问题解决法也是很好的。艾里克森的策略治疗使用了矛盾技术，也和现实治疗相同，还有Paul Watzlowick的建构方法。阿德勒方法和艾利斯的合理情绪方法等认知方法也很适合现实治疗。在建立关系的阶段，罗杰斯的移情倾听方法 也是很有用的。各种理论也帮助现实治疗家发展自己的技术。

　　 不是现实治疗家的人也会发现控制论和现实治疗的原理对他们有帮助。来访者控制自己的行为，他们控制着选择，尽管这些选择也许没有效果，这些概念对折衷主义治疗是有帮助的。想到来访者控制着选择，咨询师就可以发展一些策略以带来建设性的改变。计划和实施计划达到观念和许多认知和行为治疗是一致的。“不要接受借口”、“不要批评”、“不要轻易放弃”等现实治疗原则虽然是针对一些特别难治疗的对象（少年犯和罪犯，酗酒和药物滥用者），但是在许多其他治疗中也一样适用。

二、操作步骤

现实治疗法的治疗过程通常分为八个阶段进行，这些步骤并非固定不变的，治疗者需要以丰富的经验，视当时情境弹性应用。

（一）建立共融关系：

　　治疗者必须与当事人建立共融关系。治疗者表达自己真正的关心、温暖与了解，使当事人体应到被了解与被关怀，减少由基本需求没有满足所引起的痛苦，进而建立对治疗者的信任与愿意改变自身行为的动机。因此，关系的建立是治疗成功的基石。

（二）探讨目前的行为而非情绪：

　　集中注意力在当事人的日常活动上，问他们：「现在在做什么」。Glasser认为行为是由感觉、思考与行动三种因素所组成的，此三种因素的关系密不可分，但是，改变行为远比改变「感觉」要容易得多，个人有能力控制自己的行为，因此可藉改变行为来改变思想与情绪。Glasser并非否认感觉的重要，他认为在最初的接纳阶段可以倾听当事人的感觉，但是最後一定要以「行为」为治疗的中心。
 
（三）对当前的行为做评价：

　　在治疗过程中，治疗者帮助当事人对目前的行为做评价。治疗者可以问问当事人：「你现在做的事对你有帮助吗？」治疗者重视「此时此地」的的行为，协助当事人正视真正的问题，避免将责任推托於过去历史。若个人过去的历史与现在行为有直接关联，就需要讨论过去的历史，并将它与目前的行为做联结。
 
（四）订定计划：

　　在现实治疗法中，治疗者帮助当事人订立一个可以做得更好的计划。治疗者可提供当事人多种可行的方法，由当事人抉择最适合自己的一种，再一起订定行为改变的计划。藉著计划的执行与工作完成，使当事人体验到自我价值感；必须由当事人自己决定计划的目标与方法，才能维持在过程中所需要的力量。
 
（五）对计划的承诺：

　　当计划完成後治疗者与当事人要有口头或书面承诺，承诺的目的，要使当事人愿意执行这个计划，并增加达成计划的可能性，更代表著治疗者的鼓励与支持。藉著计划的实施，可由负责任体验到自我价值感。
 
（六）没有藉口：

　　当当事人没有达成计划，治疗者决不问当事人：「你为什么没做到？」主要是不给当事人谎造任何藉口。在现实治疗法中，治疗者绝对不接受当事人为其失败所做的任何解释；接受藉口代表承认当事人事无能为力、无法完成计划的失败者，也使当事人觉得治疗者对他的成败不关心，而不会觉得被爱或有价值感。
 
（七）没有惩罚：

　　惩罚并不帮助当事人的成长，而且惩罚只会破坏先前所建立的共融关系和增加当事人的知觉误差。然而，治疗者也不干预当事人由计划失败中所导致的痛苦，藉著这些自然的痛苦，帮助当事人成为一个负责、成熟的人。
 
（八）永不放弃：

　　治疗者应有不屈不挠的精神，不轻言放弃对当事人的治疗。若治疗者放弃，也就是向当事人宣布「你是没有希望、没有救的了。」这将使当事人退缩到失败认同中。相反的，若治疗者不放弃，当事人将体验到自己没有被抛弃、没有被拒绝，这样的体验将使治疗关系更稳固，也使当事人有勇气从拾信心，为日後的成功而努力。