特发于童年的情绪障碍总论

    儿童精神病学中传统地将特发于童年和少年的情绪障碍与成年型神经症性障碍区分开来。此种区分有四大理由。第一，研究发现一致显示，有情绪障碍的大多数儿童成年期表现正常，只有少数到成年期出现神经症性障碍。反之，许多成年神经症性障碍患者起病于成年，没有明显的童年精神病理作为先导。因此，发生于这两个年龄阶段的情绪障碍具有不连续性。第二，许多童年情绪障碍似乎是正常发育趋向的突出化而不是本身性质异常的现象。第三，与上项说明有关，常有这样一种理论假设，即童年情绪障碍的心理机制与成年神经症可能不一样。第四，童年情绪障碍不能明确地划归诸如恐怖性障碍或强迫性障碍等设想为特定的分类实体之中。

    上述第三点缺乏经验验证，流行学资料提示，假如第四点是正确的，那也只是在程度上不同（童年与成年都常见有难以分辨和归类的情绪障碍）。据此，上述第二点（即发育的恰当性）实为区分特发于童年的情绪障碍（F93．－）与神经症性障碍（F40－F49）的关键性诊断特征。此种区分的效度不确定，但有些经验性证据提示，童年发育恰当的情感障碍预后较好。

    学步期和学龄前期儿童当实际或可能与他们所依恋的人离别时出现某种程度的焦虑是正常的。只有当对离别的恐惧构成焦虑的中心，并且这种焦虑发生于童年早期时，才应诊为离别焦虑障碍。与正常离别焦虑的鉴别点在于其严重程度在统计学上属于少见（包括持续时间超长，超出了通常的特定年龄段），并且社会功能也伴有明显的问题。另外，诊断还需不存在功能之人格发育的普遍紊乱；如果存在这种紊乱，就应考虑编码F40-F49。发生于发育过程中不恰当年龄段（如少年期）的离别焦虑不应在此编码，除非它是恰当年龄段的离别障碍的异常延续。

    诊断要点

    关键性诊断指征是：针对与所依恋的人（通常是父母或其它家庭成员）离别而产生的过度焦虑，不单单是针对许多场合的广泛性焦虑的一部分。焦虑可表现为以下形式：

    （a）不现实地、先占性地忧虑他的主要依恋之人可能遇到伤害，或害怕他们会一去不回；

    （b）不现实地、先占性地忧虑某种不幸事件，如儿童走失、被绑架、住院或被杀，会使得他（她）与主要依恋之八分离；

    （C）因害怕分离而总是不愿或拒不上学（不是由于其它原因如害怕学校里的事）；

    （d）没有主要依恋之人在侧总是不愿或拒不就寝；

    （e）持久而不恰当地害怕独处，或白天没有主要依恋之人陪同就害怕呆在家里；

    （f）反复出现与离别有关的恶梦；

    （g）当与主要依恋之八分手，如离家去上学时，反复出现躯体症状（恶心、胃痛、头痛、呕吐等等）；

    （h）在与主要依恋之人分离前、分离中或分离后马上出现过度的、反复发作的苦恼（表现为焦虑、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩）。

    许多涉及分离的情景也涉及其它潜在的应激原或焦虑原。诊断有赖于能否证实，在各种场合下，引起焦虑的共同因素是与主要依恋之人的分离这一情景。它在发生可能常常与拒绝上学（或“恐怖症”）有关。拒绝上学常是离别焦虑的表现，但有时（尤其在少年）并非如此。首发于少年的拒绝上学不应在此编码，除非它根本就是离别焦虑的表现，而且这种焦虑在学龄前就曾出现并达到异常的程度。如不符合这些标准，应编码于F40-F48或F93的其它类别中。
                                                                                                                          
    不含：心境（情感）障碍（F30－F39）
          神经症性障碍（F40－F48）
          童年恐怖性焦虑障碍（F93.1）‘
          童年社交焦虑障碍（F93.2）

    与成人一样，儿童也可产生对各式各样的对象或处境的恐惧。这类恐惧（或恐怖）中有些（如广场恐怖症）不见于正常心理社会发育过程之中。如在童年产生这类恐惧，应在F40-F48的适当的项下编码。然而，某些恐惧具有显著的发育阶段特定性并且（程度不等地）发生于大多数儿童，例如学龄前期害怕动物就可能属于这种情况。

    诊断要点

    这一类别只能用于具有发育阶段特定性且符合以下附加标准的恐惧，这些附加标准同样适用于F93项下所有的障碍。

    （a）发病于特殊的发青年龄阶段；

    （b）焦虑达到临床异常的程度；

    （c）焦虑不是更广泛的障碍的一部分。

    不含：广泛性焦虑障碍（F41.l）

    对陌生人的警惕在半岁到一岁时是正常现象。在童年早期，当儿童遇到崭新的、陌生的或具有社会性威胁的情景时出现一定程度的担心或焦虑也是正常的。因此，本类别只可用于不满6岁的儿童的障碍，其表现应达到异常程度并伴有社会功能失调，而且不是某种更广泛的情绪紊乱的一部分。

    诊断要点

    患此障碍的儿童表现出对陌生人的持久或反复的害怕和／或回避，这种害怕可主要针对成人或小伙伴，或两者兼有。同时伴有正常的选择性依恋父母或其它熟知的人。害怕或回避见人在程度上超出了患儿的年龄所应有的正常界限，并伴有具临床意义的社会功能失常。

    包含：童年或少年回避性障碍

    随着（通常是挨肩儿的）弟弟或妹妹的出生，很高比例乃至大多数儿童表现出某种程度的情绪紊乱。多数情况下，这种情绪紊乱很轻，但此时发生的竞争或嫉妒可能会持续很久。

    诊断要点

    本障碍的特点是同时具有：

   （a）同胞竞争和／或嫉妒的表现；

   （b）起病于（通常是挨肩地的）弟弟或妹妹出生后几个月内；

   （C）情绪紊乱程度异常和／或持久并伴有心理社会问题。

    同胞竞争／嫉妒可表现为显著地与同胞竞相争取父母的重视和疼爱；只在伴有程度不寻常的负性体验时，才可被视为异常。严重时可伴有对同胞的明显敌意，躯体残害和／或恶意的预谋和暗中作梗。少数病例可表现为明显地不愿共享，缺乏积极的关心，很少友好往来。情绪紊乱可取几种形式的任何一种，常有某种程度的退化，丧失前已学到的技能（如控制大小便）并有行为幼稚化倾向。患儿也时常模仿婴儿的举动以引起父母的注意，如让人喂食。常有与父母的对立与冲突行为的增加，发脾气，以及表现为焦虑、痛苦或社会性退缩的心情恶劣。可有睡眠障碍，常迫切要求父母关注，如在睡眠时。

    包含：同胞嫉妒

    不含：同伴竞争（非同胞）（F93.8）

    其它童年情绪障碍

    包含：身份障碍

          过度焦虑障碍

          同伴竞争（非同胞）

    不含：童年期性身份障碍（F64.2）

    童年情绪障碍，未特定

    包含：童年情绪障碍NOS