特发于童年与少年期的社会功能障碍总论

    这是一组稍具异源性的障碍，它们都具有始于发育过程中的社会功能异常，但（不同于弥漫性发育障碍）没有明显的、侵害所有领域的功能的体质性社交无能或缺陷作为原发性特征。生活环境常严重扭曲或闭塞，并被认为在许多病例的发病中起关键性作用。没有明显的性别差异。此组社会功能障碍的存在已获公认，但还没有确切的诊断标准，如何恰当地分类和划分亚型也众说纷纭。

    本状况的特征是讲话有明显的选择性，且受情绪制约，患儿在一些场合表现出充分的语言才能，但在另一些（特殊的）场合却不能讲话。本障碍最常在童年早期即表现出来；男女发病频度几乎相同，缄默症通常伴有显著的人格特点如社交焦虑、退缩、敏感或抗拒。典型表现是患儿在家里或与好朋友在一块时讲话，但在学校或见到生人则缄口不言，但也可有其它（包括与此典型表现相反的）形式。

    诊断要点

    诊断的先决条件有：

    （a）语言理解力正常或接近正常；

    （b）有足以应付社会交往的语言表达能力；

    （C）有确凿证据表明，患儿在某些场合可正常或几乎正常地讲话。

    然而，确有少数选择性缄默症患儿有某种说话延迟或发育缺陷的历史。如果患儿具备足以进行有效交流的语言能力，但在不同社交场合语言运用相差悬殊，以致在某些场合说话流利而在另一些场合则缄默或几乎缄默不语，那么说话延迟或发音缺陷的存在并不妨碍诊断的确立。患儿也应存在在一些社交场合不能而在另一些场合则能讲话的充分证据。不能讲话的表现应持续一段时期，而且患儿在哪些场合能讲话，哪些场合不能讲话是固定的和可以预测的，此时方可作出诊断。

    绝大多数患儿具有其它社交一情绪紊乱，但不构成诊断的必要特征这类紊乱没有固定的形式，但通常有气质上的异常特征（特别是社交敏感、社交焦虑与社会性退缩），也常有对立行为。

    包含：选择缄默症（Selective mutism）

    不含：弥漫性发育障碍（F84.-）

          精神分裂症（F20.-）

          特定性言语和语言发育障碍（F80.-）

          童年早期离别焦虑所表现的一过性缄默（93.0）

    本障碍发生于婴幼儿和童年早期，其特征为儿童社交关系模式的长期异常，伴有情绪紊乱并与对周围环境改变的反应有关。安慰无效的恐惧和高度警惕是其特征；与同伴交往差是其典型表现；自伤伤人很常见；通常愁苦；有些病例停止生长发育。本综合征大概是被父母严重忽视、打骂或虐待的直接后果。此种行为模式的存在早有定论，且已被公认，但诊断标准、作为综合征的界线以及这一综合征是否构成一个真实的疾病分类实体，则一直是不确定的。该类别归于此处是因为这一综合征具有公共卫生上的重要性，也因为它的存在确定无疑，而且这一行为模式显然不符合其它任何诊断类别的标准。

    诊断要点

    关键特征是五岁前产生的与抚养老关系异常，包括在正常儿童中少见的适应不良，这种异常持续存在，然而却是抚养方式的明显变化的反应。

    有这种综合征的年幼儿童社交反应具有强烈的矛盾性，在离别与重逢时更为明显。幼儿可能会在向人走来时回避目光接触，在被抱着时极力注视别处，对抚养者可以有亲近、回避和拒绝爱抚的混杂反应。情绪紊乱可以表现为明显的苦恼，缺乏情绪反应，退缩反应（如在地上缩成一团）和／或对自身或他人的痛苦出现攻击性反应。一些患儿出现爱抚不起作用的恐惧和过分警觉（有时表述为“凝固的警觉”）。多数患儿对同伴间的交往有兴趣，但负性情绪反应妨碍了其社会活动。依恋障碍也可伴有身体成长受阻和损害（这应在适当的生理障碍类别〔R62）项下编码）。

    许多正常儿童有不安全感，表现为选择性依恋双亲的一方，但不应与反应性依恋障碍混淆，它们之间在几个关键地方有区别。本障碍的特征是异乎寻常的不安全感，表现为正常儿童一般不会出现的明显矛盾性社会反应。异常反应扩展到各种不同的社会处境中，并不单单局限于患儿与抚养人之间，对安慰爱抚不起反应；伴有淡漠、痛苦或恐惧等情感紊乱。

    有五个主要特征将之与弥漫性发育障碍区分开来。第一，反应性依恋障碍患儿具有正常的社会交往和反应能力，而弥漫性发育障碍患儿则无。第二，尽管在反应性依恋障碍一开始，社会反应方式异常就是患儿在各种场合的一般行为特征，但如果将患儿放到另一个可以给予持续负责的照顾的正常看护环境之中，就会有重大改善。这一点在弥漫性发育障碍患儿中不会产生。第三，尽管反应性依恋障碍患儿可有语言发育损害（如F80.4所描述的类型），但不出现特别见于孤独症的交往性质异常.第四，与孤独症不同，反应性依恋障碍患儿不存在不随环境改变而改善的持续而严重的认知缺陷。第五，行为、兴趣与活动方式的持久性狭窄、重复和刻板不是反应性依恋障碍的特点。

    反应性依恋障碍的发生几乎总是与严重的儿童教养不良有关。这种教养不良可以是心理虐待或忽视（如刻薄地惩罚、对孩子的意见总不理睬或父母明显思笨）或者身体虐待或忽视（如长期不注意孩子的基本生理需要、反复故意的伤害或不提供足够的营养）。由于没有充分理由证明儿童教养不良与本症的必然关系，所以不一定要有环境接触的剥夺与扭曲才能作出诊断。但在没有对患儿的虐待与忽视的证据时，作出诊断应当慎重。反之，诊断也不能只建筑在虐待与忽视的基础之上，因为并非所有被虐待或被忽视的儿童都出现这种障碍。

    不含：AsPerger氏综合征（F84.5）

         童年脱抑制性依恋障碍（F94.2）

         受虐待综合征，导致躯体问题（T74）

         选择性依恋模式的正常变异

         童年期性虐待或躯体虐待，导致心理社会问题（Z61.4-Z61.6）

    产生于5岁以前的一种特殊形式的社会功能异常，一旦发病，即使环境出现巨变也不佳影响其持续存在的倾向。2岁时通常表现出依赖他人，并有泛化、无选择的依恋行为。4岁时泛化依恋现象仍然继续，但对他人的依恋趋于改为寻求注意和无区别的友好行为。童年中晚期可能形成也可不形成选择性依恋，但仍常有寻求注意行为，常有与同伴交往失调；可在环境影响下伴发情绪或行为紊乱；从婴幼儿期就一直在保育院看护的孩子出现此综合征也已十分肯定，但亦可发生于其它情况下。部分原因被认为是，由于极频繁地更换抚养者，致使患儿没有机会与人建立起选择性依恋。本综合征的完整概念建立在以下基础上：早年发生的泛化性依恋，持久的社会交往不良并且不限于特定的场合。

    诊断要点

    诊断应有以下证据：患儿在5岁前表现出选择性依恋异乎寻常的泛化，伴有婴幼儿期一般依赖行为和／或童年早、中期无选择的友好的寻求注意行为。通常难与同伴建立亲密和信任的关系。情绪或行为紊乱可有可无（部分取决于患儿的当前处境）。多数病例出生头几年曾经常更换抚育者或多次变动家庭安置（如多次更换寄养家庭）。

    包含：无情性精神病态

          孤儿院综合征

    不含：ASperger氏综合征（F84.5）

         儿童住院症（F43.2）

         多动或注意缺陷障碍（F90.-）

         童年反应性依恋障碍（F94.1）

    童年其它社会功能障碍

    包含：社会能力缺陷所致的社会功能障碍伴退缩与羞怯

    童年社会功能障碍，未特定