特定性学校技能发育障碍总论  诊断要点

    特定性学校技能发育障碍的概念与特定性言语和语言发育障碍很相似（见 F80．－），定义和测查方法基本一致。这些障碍在发育早期就出现正常技能获得方式的紊乱。试种紊乱不是简单的缺乏学习机会的后果，也不是后天性脑外伤或脑疾病所致。而某种类型的生物学功能失调引起的认知加工过程的紊乱被看作是本类障碍的原因。与多数其他发育障碍相同，此类状况多发于男孩。

    诊断存在五类困难。第一，需要将本类障碍与学业成绩的正常差异相鉴别。鉴别的思路与语言障碍的鉴别诊断类似，在评价异常时可采用同样的标准（只不过评价学业成绩而不是语言）。第二，必须考虑到发育过程。理由有二：

    （a）严重性：同样是阅读能力落后一年，在七岁时和在十四岁时有截然不同的意义。

    （b）形式的变化：语言发育延迟中的口语延迟常在学龄前好转，但接踵而来的是特定性阅读障碍，它又可在青春期缓解；而严重的拼写障碍则一直延续到成年早期。病情始终恒定，但形式则承受年龄增长而改变；诊断标准中需注意到这种随着发育过程的变化。

    第三个难题是，学校技能需经过教与学才能得到，它们不单单是生物学成熟的函数。于是，学校技能的高低将取决于家庭环境和学校教育，也取决于自身的特性。遗憾的是，没有什么直截了当和确定无疑的方法来区分缺乏适当的经历所致的学习困难和某种障碍所致的学习困难。有理由假定这种区分是现实的，在临床上也是恰如其分的，但个别病例的诊断则又是困难的。第四，尽管研究所见支持具有认知加工过程的异常是此类障碍的基础的假设，但就某个儿童来说，要想鉴别导致阅读障碍的原因和阅读技能低下所伴发和所引起的后果并不那么容易。况且，不止一种认知异常可导致阅读障碍，这就使问题更复杂了。第五，对特定性学校秉能发育障碍的再分型什么是最好的方案，一直是不确定的。

    在学校与在家里，儿童经引导去学习阅读、写作、拼写和计算。不同国家的入学年龄、学校教学大纲以及据此制订的儿童在不同年龄所要掌握的技能都有很大差别。这种对儿童要求的差别在小学期间（直到十一岁）尤为突出，使得给学校技能障碍制订具有跨国效度的操作性定义更为复杂棘手。

    然而，在所有教育机构中，每一年龄组的在校生学习成绩差别都很大，有些儿童在特定方面的成绩低于其综合智力水平。

    特定性学校技能发育障碍（SDDSS）所包含的一组障碍表现为在校学习技能的显著损害。这种学习受损不是他种障碍的直接后果（如精神发育迟滞、明显的神经系统缺陷、未矫正的视听问题或情绪紊乱），但可伴有这些障碍。  SDDSS常伴发其他临床综合征（如注意缺陷障碍或品行障碍）或其他发育障碍（如特定性运动功能发育障碍或特定性言语和语言障碍）。

    SDDSS病因不明，生物学因素被假定处于首位，它与非生物学因素（如学习机会和教育质量）相互作用而产生各种表现。尽管这类障碍与生物学成熟有关，但并不意味着有此障碍的儿童只是处于正常发育的连续分布曲线的低端，因而他们日后会“赶上来”。许多情况下，这类障碍的痕迹会延续到青少年乃至成年。但一个必需的诊断指征是该障碍在入学的最初几年就以某种方式表现出来了。在受教育的后期，儿童可有学业落后（这是由于缺乏兴趣、教学质量差、情绪紊乱、对功课的要求提高或方式改变等等），但SDDSS的概念中不包括这类问题。

    诊断要点

    诊断任何一种特定性学校技能发育障碍都需以下几个基本条件：第一，特定的学校技能损害必须达到临床显著的程度。可以通过以下几方面的严重程度作出判断：学校成绩（即只有不到3%的小学生成绩会这样糟）；发育上的先兆（在出现学习困难之前，即上学前，就出现发育延迟或偏离一最常见的是言语和语言发育延迟或偏离）；伴随的问题（如注意不集中、多动、情绪紊乱或品行问题）；异常的形式（即存在性质异常，通常不属于正常发育的一部分）；对帮助的反应（即在家和／或在校加强帮助并不能很快缓和患儿的学习困难）。

    第二，这种损害必须具有特定性，即不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。由于智商和学业成绩并不完全平行，所以只能基于单独的标准化学业成绩测查和适用于相应文化和教育体系的智商测查才能做出这种鉴别。这种测查应与一种统计表联用，它能提供某一时序年龄某一智商水平所预期的平均学业成绩资料。加上时序年龄是必要的，它对统计回归计算具有重要价值，因为基于智龄减去学业成绩年龄作出诊断会导致严重的失误。但在日常临床工作中，多数病例不大可能都符合这些条件。据此，临床指征可以简化为患儿取得的成绩明显低于相应智商的儿童。

    第三，损害必须是发育性的，即须在上学最初几年就已存在，而不是在受教育过程中出现的。患儿在校成绩的发展史可以说明这一点。

    第四，没有任何外在因素可充分说明其学习困难。如上所述，应有证据说明具有临床意义的学业成绩障碍与儿童发育的内在因素有关，才能诊断SDDSS。但为了更有效的学习，必须具备合适的学习机会。据此，如果学习成绩不好显然可直接归咎于长期缺课，家里也无人补课，或明显的教育不当，其障碍不应在此编码。经常缺课或由于转学致使课程不衔接所引起的学业退步通常不会严重到足以诊断SDDSS的程度，但学校质量低劣会使问题复杂化。此时，学校因素应在ICD—10第二十一章的 Z码处编码。

    第五，SDDSS不是未矫正的视听损害的直接后果。

    鉴别诊断区别无神经系统障碍的 SDDSS和继发于某种神经科状态诸如大脑性瘫痪的的SDDSS具有重要的临床意义。在临床实践中，这种鉴别常常很困难（因为不少神经系统“软”体征意义不确定），研究结果未能根据显著的神经系统功能失调的存在与否，对SDDSS的类型和病程作出明确的区分。据此，尽管诊断标准中不包括这部分内容，但有必要将任何伴发的障碍在本分类中相应的神经系统章节中单独编码。

    本障碍的主要特征是特定性阅读技能发育显著损害，并且不能完全归因于智龄、视力问题或教育不当。阅读理解技能、阅读中单词的辨认、朗读技能以及完成需有阅读参与的作业的能力都可受累。拼写困难常伴随特定阅读困难发生，此时拼写困难可持续到青少年期，即使阅读有些改善之后也会如此。患有特定性阅读障碍的儿童常有特定性言语和语言障碍的病史。综合评定当前的言语功能常可揭示出细微的并存困难。除有学业上的失败外，还常合并缺课和社会适应问题，在小学高年级和中学阶段尤甚。在所有的已知语言中均发现有此种状况，尚不知道语言的性质和书写方式是否会影响到其发生率。

    诊断要点

    患儿的阅读能力显著低于他所处的年龄、综合智力和所在年级的应有水平。这种能力最好能用阅读准确性和理解力的标准化个别测试来评价。判定阅读问题的确切性质取决于对阅读的期望值，也取决于语言及其书写上的特点。在学习书写字母的早期可能会有背诵字母表、读出字母名称、简单词句的节律和语音的分析归类上的困难（尽管听力正常）。以后可能会有朗读的错误，表现为：

    （a）省略、替代、歪曲或添加单词或单词成份；

     (b）阅读速度慢；

    （C）始诵错误，长时停顿或“不知读到哪儿”，短语划分不准确；

    （d）颠倒句中的词序或词中的字母顺序。

    亦可有阅读理解缺陷，表现为：

    （e）不能回忆阅读的内容；

    （f）不能从阅读的材料中得出结论和推论；

    （g）用常识作为背景材料而不是用从所读的故事中得到的信息来回
答与故事有关的问题。

      在童年后期和成年期；拼写困难比阅读缺陷更为严重。其特点是描写困难常包含了发音错误，而阅读和拼写问题似乎都部分地由于语音分析缺陷所致。使用非拼音文字的儿童发生拼写错误的性质和频度还不清楚，也不知道用非字母文字的书写错误类型。

    特定性阅读发育障碍出现前常有言语和语言发育障碍的病史。另一些病例中，患儿可在正常年龄通过了语言关，但仍有听觉加工的障碍，表现为声音分类和节律上有问题，还可能有语声分辨、听觉顺序记忆和听觉联想诸方面的缺陷。某些病人视觉加工也有问题（如字母辨认）；但这在刚开始学读的儿童很常见，因而与阅读困难可能没有直接的因果关系。也常见有注意困难，并可伴有多动和冲动性。学龄前期发育困难的确切形式和严重程度明显地因人而异；然而这类困难是常见的（但也并非必然现象）。

    在学龄期常伴有情绪和／或行为紊乱。在学龄早期情绪问题更常见，但童年后期和青少年期则更常出现品行障碍和多动综合征。缺少自尊、学校适应问题和与同伴关系上的问题亦不少见。

    包含：“反向阅读”

          发育性阅读困难

          特定性阅读迟滞

          拼写困难伴发阅读障碍

      不含：获得性阅读和诵读困难（R48.0）

            继发于情绪紊乱的获得性阅读困难（F93，-）

            不伴发阅读困难的拼写障碍（F81.1）

    本障碍的主要特征是特定的拼写技能显著受损，但没有特定阅读障碍的病史，不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当。口头与笔头正确拼写单词的能力都受损。只有书写问题的儿童不应包括在内，但某些拼写困难病例可伴有书写问题。与特定阅读障碍的通常形式不同，拼写错误主要涉及语音的准确性。

    诊断要点

    患儿的拼写能力显著低于他的年龄、综合智力和所在年级的应有水平，最好能用标准化拼写个别测试来评价。患儿的阅读技能（在准确性和理解力两方面）应在正常范围以内，没有显著阅读困难的既往史。拼写困难主要地不是由于明显的教育不当，或直接由于视觉、听觉或神经系统功能缺陷所致，亦不是任何神经科、精神科或其它障碍的后果。

    尽管已知“纯粹”拼写障碍与阅读障碍伴发拼写障碍不同，但对拼写障碍的病因、病程、相关情况或结局都知之甚少。

    包含：特定拼写迟滞（不伴阅读障碍）

    不含：获得性拼写障碍（R48. 8）

          拼写困难伴发阅读障碍（F81.0）

          主要归因于教育不当的拼写困难（Z55. 8）

    本障碍涉及特定性计算技能损害，不能完全用弥漫性精神发育迟滞或明显的教育不当来解释。其缺陷涉及到对基本计算技巧即加减乘除的掌握（不涉及更抽象的数学技能如代数、三角、几何或微积分）。

    诊断要点

    患儿的计算能力应显著低于其年龄、综合智力和所在年级的应有水平，最好能用标准化计算个别测试来评价。阅读和拼写技能应在其智龄所应有的正常范围以内，最好也采用恰当的标准化个别测试来评价。计算困难不应主要归咎于明显的教育不当，也不是视觉、听觉或神经功能缺陷的直接后果，亦不应是神经科、精神科或其它障碍的继发现象。

    对计算障碍的研究不如阅读障碍多，对其病因。病程、相关情况和结局都不甚了解。然而，存在本障碍的儿童听知觉和语言技能似乎正常，但立体视觉和视知觉技能受损；这与许多阅读障碍的儿童恰好相反。某些患儿伴有社会一情绪一行为问题，但对其特点和频度知之甚少。有人提出社交困难可能特别常见。

    所出现的计算困难多种多样，但可包括；不能理解某种特殊运算的基本概念；不能理解数学术语或符号；不能辨认数字符号；难以进行标准数学运算；难以理解哪些数字与所要解决的数学问题有关；难于将数字正确排序或在运算中插入小数点或符号；难于将数学运算做空间组合；不能熟练掌握乘法四块表。

    包含：发育性计算不能

          发育性计算障碍

          发育性Getstmann综合征

    不含：获得性计算障碍（计算不能）（R48. 8）

          计算困难伴发阅读或拼写障碍（F81.1）

          主要归因于教育不当的计算困难（Z55. 8）

    这是一残余障碍类别，其定义不确，概念不当（但又属必需），表现为计算和阅读或拼写校能皆明显受损，但又不能完全用弥漫性精神发育迟滞或教育不当解释。适用于同时符合（F81.2）和（F81.0）或（F81.1）两者之一的标准的障碍。

    不含；特定性计算技能障碍（F81.2）

          特定性阅读障碍（F81.0）

          特定性拼写障碍（F81.l）

    包含：发育性表达性书写障碍

    应尽量避免使用这一类别，只用于存在显著的学习不能，又无法完全归因于精神发育迟滞、视力问题或教育不当的非特定性障碍。

    包含：知识获得不能NOS

          学习不能NOS

          学习障碍NOS